黑龙江省医疗保障局医保基金智能监管规则制定、复核和测试效果评估服务公告

1、****点击查看医保局，以国家自2025年以来发布的“两库”为基础，将我省 医保基金智能监管规则和知识点与国家最新版本的医保药品、医用耗材、 医疗服务价格立项指南的知识点进行匹配，涵盖药品政策限定类、医用耗 材政策限定类、医疗服务项目政策限定类、疾病诊断和手术编码监管类、 药品监管类、行为主体监管类、药品合理使用类、医用耗材合理使用类和 医疗服务项目合理使用类等类别，复核知识点不少于15万个 。

2、 根据医保政策调整、医保信息业务编码变更等情况，每季度对各类规 则和知识点进行一次动态复核与完善，确保智能监管规则与政策调整、目 录变更、编码更新保持同步。

3、 组织相关专业专家对入库规则和知识点在测试期间的触发率、疑点率 和申诉情况进行分析评估，对规则和知识点的科学性、必要性、适用性、 准确性进行论证，及时调整规则和知识点。****点击查看医保局交办的疑点数据 复核、智能监管模块测试和运行中需专家论证、复核的其他工作。

4、 对全省已入库的规则和知识点进行全面梳理评估，****点击查看医保局做好 智能监管规则的更新与清理。及时提供智能审核规则和知识点的专业咨询 和专业技术培训。

5、 根据国家及省医保基金飞行检查、医疗机构违规使用自查自纠中发现 的问题，****点击查看医保局医保基金监管重点领域违规使用医保基金问题清 单，制定、补充、完善适用于智能监管的规则并进行测试。